与城(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)镇职工医(yi)保(bao)(bao)(bao)相比，城(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)乡(xiang)(xiang)居(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)的(de)可持(chi)续(xu)性(xing)相对(dui)较弱，这主(zhu)要源自其筹资水平处于(yu)低位，且(qie)过(guo)(guo)于(yu)依赖财政补贴。另一(yi)方(fang)面，由于(yu)医(yi)保(bao)(bao)(bao)整体(ti)控费能力不高，导致医(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)金的(de)开(kai)支(zhi)增(zeng)速连年(nian)(nian)超(chao)越(yue)收(shou)入增(zeng)速，城(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)乡(xiang)(xiang)居(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)的(de)情况尤(you)为严(yan)重。在2012-2018年(nian)(nian)这7年(nian)(nian)中(zhong)，城(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)乡(xiang)(xiang)居(ju)(ju)民基(ji)本(ben)医(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)金有六年(nian)(nian)支(zhi)出(chu)增(zeng)速超(chao)过(guo)(guo)收(shou)入增(zeng)速，且(qie)这七年(nian)(nian)中(zhong)城(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)乡(xiang)(xiang)居(ju)(ju)民基(ji)本(ben)医(yi)保(bao)(bao)(bao)的(de)开(kai)支(zhi)增(zeng)速有3年(nian)(nian)超(chao)过(guo)(guo)40%，可见城(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)乡(xiang)(xiang)居(ju)(ju)民基(ji)本(ben)医(yi)保(bao)(bao)(bao)在费用增(zeng)长(zhang)方(fang)面需(xu)要更多控制措施。

       在近日发布的(de)(de)《国家医(yi)(yi)疗保障局 财政部关于做好2019年城(cheng)乡(xiang)居民基本医(yi)(yi)疗保障工作的(de)(de)通(tong)知》(下称《通(tong)知》)中明确提到：“巩固提高(gao)政策(ce)范(fan)围(wei)内住(zhu)院费用(yong)报销比(bi)例，建立健全(quan)城(cheng)乡(xiang)居民医(yi)(yi)保门(men)诊(zhen)费用(yong)统筹及支付机制(zhi)(zhi)，重点(dian)保障群众(zhong)负(fu)担较(jiao)重的(de)(de)多发病(bing)、慢性病(bing)。把高(gao)血压、糖尿病(bing)等门(men)诊(zhen)用(yong)药纳入医(yi)(yi)保报销，具体方案另(ling)行制(zhi)(zhi)定。实行个(ge)人(家庭)账(zhang)户(hu)的(de)(de)，应(ying)于2020年底(di)前取(qu)消(xiao)，向门(men)诊(zhen)统筹平稳过渡;已(yi)取(qu)消(xiao)个(ge)人(家庭)账(zhang)户(hu)的(de)(de)，不得恢(hui)复(fu)或变相设(she)置。”

       这也意味(wei)着争论多(duo)年的取消医保个人账户以及推开门(men)诊(zhen)统筹的方案即将在城乡居民医保中(zhong)实施(shi)。

       医保的个(ge)(ge)人账(zhang)(zhang)户(hu)早有(you)争议(yi)，其弊端包(bao)括账(zhang)(zhang)户(hu)资金没(mei)有(you)被(bei)合(he)理有(you)效(xiao)利用，在零售端的滥用及套现，账(zhang)(zhang)户(hu)资金不盘活即贬值等多个(ge)(ge)方面。多年来针对个(ge)(ge)人账(zhang)(zhang)户(hu)提出的改变办法主要是(shi)门诊统(tong)筹，逐步缩(suo)减或取消个(ge)(ge)人账(zhang)(zhang)户(hu)。

       中国的(de)医保(bao)(bao)账户(hu)储(chu)蓄(xu)(xu)特性虽符合文化特点，但在(zai)门诊支(zhi)出(chu)上(shang)并没有保(bao)(bao)险的(de)保(bao)(bao)障功能，只是(shi)用户(hu)在(zai)支(zhi)出(chu)自(zi)己(ji)历(li)年的(de)账户(hu)余额。一旦(dan)用户(hu)出(chu)现(xian)较高的(de)医疗(liao)费(fei)用，比(bi)如慢(man)性病或(huo)急症住院，需要(yao)长期服(fu)药和治疗(liao)，甚至(zhi)包(bao)括(kuo)一些自(zi)费(fei)药和项目(mu)，医保(bao)(bao)储(chu)蓄(xu)(xu)账户(hu)很难支(zhi)持(chi)。

       而(er)且(qie)，城乡(xiang)(xiang)居(ju)民(min)医保(bao)的(de)主要开(kai)支(zhi)在住院，如果在低缴费水平的(de)基(ji)(ji)础(chu)上还提供(gong)个(ge)帐资金(jin)，将(jiang)影响基(ji)(ji)金(jin)整(zheng)体的(de)可(ke)持续(xu)性，尤(you)其(qi)是(shi)(shi)针对大病医保(bao)的(de)支(zhi)撑力度。城乡(xiang)(xiang)居(ju)民(min)基(ji)(ji)本医保(bao)基(ji)(ji)金(jin)2016年的(de)总开(kai)支(zhi)为4370亿元(yuan)，其(qi)中(zhong)84%是(shi)(shi)住院开(kai)支(zhi)，而(er)住院只占城乡(xiang)(xiang)居(ju)民(min)基(ji)(ji)本医保(bao)享受待遇(yu)人(ren)次(ci)的(de)7%。从数据(ju)可(ke)见，城乡(xiang)(xiang)居(ju)民(min)医保(bao)的(de)开(kai)支(zhi)集中(zhong)在住院，开(kai)通个(ge)帐不仅将(jiang)分(fen)流部分(fen)资金(jin)到门诊，也将(jiang)减少基(ji)(ji)金(jin)覆盖住院的(de)赔(pei)付的(de)能力。

       比如，2019年湖(hu)南省城乡居民医(yi)保个(ge)人(ren)(家庭)账户资(zi)金(jin)共需划拨(bo)125.7亿(yi)元，可用于住院统筹(chou)资(zi)金(jin)规模将减少(shao)57.5亿(yi)元。

       因(yin)此，取消医保个(ge)帐首先从(cong)城乡居民医保开(kai)始，并配套门诊统筹，将对市场产生(sheng)较大(da)的影响。

       首先(xian)，利好基(ji)层和(he)医联体。

       将个人(ren)账户取消而(er)实(shi)行门诊统(tong)筹，则有(you)一部(bu)分(fen)过去选(xuan)择购买(mai)零(ling)(ling)售药店OTC的病人(ren)可(ke)能转(zhuan)化到基层。这类(lei)病人(ren)通常是小病病人(ren)，不愿意(yi)去医院就诊，也没有(you)处方，就直接在(zai)医保定点零(ling)(ling)售药店购买(mai)OTC，这种(zhong)情况(kuang)目前也可(ke)以使用(yong)(yong)医保个人(ren)账户里的资(zi)金购药。但如(ru)果(guo)个人(ren)账户被取消，从零(ling)(ling)售药店购买(mai)OTC就属自费(fei)，原使用(yong)(yong)个帐(zhang)的用(yong)(yong)户出于这个考虑会(hui)转(zhuan)向就诊和开药相对方便(bian)的基层机(ji)构(gou)，一旦(dan)实(shi)行门诊统(tong)筹，在(zai)这些基层机(ji)构(gou)看门诊并(bing)配(pei)药就可(ke)享受(shou)一定比例(li)的报销(xiao)。

       在这(zhei)种(zhong)转化背景下，必须(xu)配合另外两个条(tiao)件才能真(zhen)正做(zuo)到从个人账户到门诊统(tong)筹后，医保(bao)资金真(zhen)正有效地利用。

       第(di)一(yi)，基层的(de)(de)(de)药品(pin)(pin)可及性(xing)。部(bu)分过去购买OTC的(de)(de)(de)病人(ren)也可能因为其想要的(de)(de)(de)药在基层无法(fa)获得而转(zhuan)化到(dao)三(san)级医(yi)院就诊，如果是这样，则并没有减轻医(yi)保基金使(shi)用的(de)(de)(de)压力，反(fan)倒将(jiang)病人(ren)导流到(dao)价格最高的(de)(de)(de)三(san)级医(yi)院，增(zeng)加了(le)支(zhi)出。因此，如果取消个人(ren)账户(hu)，则必须保证基层的(de)(de)(de)药品(pin)(pin)可及性(xing)。

       第二，对检(jian)查的(de)严格管(guan)理。过(guo)去(qu)零售药店购买OTC的(de)支出还仅是(shi)(shi)药品(pin)，如(ru)果转化到(dao)医(yi)疗机构，则可能增加(jia)检(jian)查费用，如(ru)果出现(xian)为了增加(jia)收入(ru)而多(duo)用检(jian)查的(de)情况，则也无法(fa)达到(dao)医(yi)保基金的(de)有效使(shi)用这一目的(de)。因此，配合检(jian)查管(guan)控也是(shi)(shi)必(bi)要条(tiao)件。

      其(qi)次(ci)，对零(ling)售(shou)药店带来冲(chong)击。

      中国的零售药(yao)店(dian)以消费(fei)品和OTC药(yao)品为主(zhu)，消耗了较大的营(ying)销成(cheng)(cheng)本，销售成(cheng)(cheng)本与(yu)行政成(cheng)(cheng)本两(liang)者相加占总收入(ru)的比例通常(chang)在30%左右，而以处方药(yao)销售为核心的美国零售药(yao)店(dian)只有22%左右。

 ;     如果取消(xiao)医(yi)保个人账户，则OTC业务会受到(dao)极大影响，这一板块(kuai)目前仍是(shi)零售药(yao)店(dian)的(de)命脉(mai)。从青岛在社(she)区实行门(men)诊统筹的(de)发展情况来看(kan)，对(dui)(dui)社(she)区进行门(men)诊统筹对(dui)(dui)当(dang)地零售药(yao)店(dian)的(de)压力非常明显。截止2016年(nian)初，青岛市食药(yao)监局的(de)数据显示，药(yao)店(dian)由2013年(nian)底的(de)4800多家减少(shao)(shao)至3206家，减少(shao)(shao)了33.2%。

      目前在医改(gai)降低药品(pin)价格的(de)(de)大环境下，特别是4+7带量采购之后，逐渐(jian)出现药品(pin)价格在医院低于零售药店的(de)(de)情况(kuang)，取消个人账户后，零售药店的(de)(de)竞争(zheng)实力将进一步削弱(ruo)。

      最后，门诊统筹(chou)将加大医保对基(ji)层(ceng)的监管，引发(fa)基(ji)层(ceng)市场洗牌。

      虽然(ran)取消个(ge)帐和加速门诊(zhen)统(tong)筹都有利于基层(ceng)，但由于中国基层(ceng)整体技术(shu)能力(li)偏弱(ruo)，门诊(zhen)病人(ren)更多(duo)的(de)是将其视为开(kai)药手段，这导致基层(ceng)医保(bao)浪(lang)费(fei)和流失(shi)严重。近日北京市医保(bao)局表示，一(yi)些医疗机构引(yin)导患者过度就医，有社区一(yi)级(ji)的(de)医疗机构，年医疗费(fei)用最高(gao)的(de)竟(jing)达近亿(yi)元(yuan)。

      如果(guo)医(yi)保推动(dong)门诊(zhen)统筹展开(kai)，势必将加大对基(ji)(ji)层(ceng)医(yi)疗(liao)机(ji)构的监管，从而推动(dong)基(ji)(ji)层(ceng)诊(zhen)疗(liao)规范化，当(dang)前存(cun)在基(ji)(ji)层(ceng)市(shi)场的问题将提早获得治(zhi)理，这(zhei)对希望借(jie)助基(ji)(ji)层(ceng)等第(di)三终(zhong)端来拓展的药企和器(qi)械机(ji)构都将带(dai)来较大影响(xiang)。

      总(zong)之，取消居民医保个帐和加(jia)速门诊(zhen)统筹的(de)推进都将深(shen)入影响基层市(shi)场，尤其(qi)是县级(ji)以下的(de)农村市(shi)场，对市(shi)场的(de)判断需要及(ji)早做出改变。